Gezonde mannen voor de GIGA studie

Voornaam

E-mail adres

Telefoonnummer

Geslacht

• Man
• Vrouw

Lengte in cm

Gewicht in kg

1. Zijn er bijzonderheden of klachten mbt uw maag en / of darmen, bijvoorbeeld: prikkelbaar darmsyndroom, korte darmsyndroom, inflammatoir darmsyndroom, maagzweer, maagslijmvliesontsteking, maag/darm ontsteking?

2. Gebruikt u alcoholische dranken? Zo ja, hoeveel?

• Nee ik gebruik geen alcoholische dranken
• ja minder dan 4 consumpties per dag/ minder dan 20 consumpties per week
• ja meer dan 4 consumpties per dag/ meer dan 20 consumpties per week

3. Tijdens het onderzoek mag u enkele dagen geen alcoholische dranken nuttigen. Is dit voor u een probleem?

4. Volgt u een veganistisch dieet?

5. Heeft u een regelmatige stoelgang (gemiddeld 1 keer per 2 dagen - 3 keer per dag)?

6. Heeft u ooit een vaccinatie voor Cholera of E. coli gehad, bijvoorbeeld voor een verre reis of een eerdere studie bij NIZO (MIRRE, PANTER, MOSAIC-2, CORAL of MIRAGE)? Zo ja, wanneer was dat?

• Nee
• Ja, beide vaccinaties
• Ja, een E.coli vaccinatie
• Ja, een Cholera vaccinatie minder dan 3 jaar geleden
• Ja, een Cholera vaccinatie meer dan 3 jaar geleden

7. Heeft u het afgelopen half jaar antibiotica gebruikt?

8. Heeft u een allergie of intoleratie voor melk, of ingredienten van melk, zoals lactose?

Welke informatiebijeenkomst heeft uw voorkeur (meerdere opties mogelijk)?

• 27 augustus (19:00h – 21.00 uur) @ NIZO - Ede
• 3 september (19:00h – 21.00 uur) @ Impulse gebouw WUR - Wageningen
• 12 september (9.30h – 11.30 uur) @ NIZO - Ede
• 18 september (9.30h – 11.30 uur) @ NIZO - Ede
• 24 september (19:00h – 21.00 uur) @ Impulse gebouw WUR - Wageningen

Hoe bent u hier gekomen?

Privacy statement

• Bij deze geef ik toestemming mijn persoonsgegevens te verwerken zoals aangegeven in de Privacy statement

  PRIVACYVERKLARING
  April 2018
  
  

  Link2Trials respecteert de privacy van de gebruikers van haar website. Wij verwerken persoonsgegevens alleen voor het doel waarvoor ze zijn verstrekt en in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Telecommunicatiewet.

  Over ons

  Link2Trials de verwerkingsverantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens in de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (hierna: Wbp).

  Onze gegevens zijn:
  Link2Trials B.V.
  KvK: 32122355

  Welke gegevens verzamelen we?
  Wanneer u een account registreert, zal aan u gevraagd worden om gegevens in te vullen.

  • Wij vragen uw naam, adres, postcode en woonplaats om contact met u op te kunnen nemen, bijvoorbeeld om afspraken te maken of informatie naar u te zenden.
  • Daarnaast hebben wij uw telefoonnummer nodig om telefonisch contact met jou te kunnen opnemen en een herinneringsbericht te zenden.
  • Om uw account aan te maken vragen we uw e-mailadres. Deze hebben wij ook nodig om per e-mail contact met u op te nemen, bijvoorbeeld voor het versturen van bevestigings- en herinneringsmails. Daarnaast sturen wij e-mails om u te attenderen op een nieuw onderzoek.
  • Wij hebben uw adres, postcode en woonplaats nodig om (lokale) onderzoeken of studies binnen een bepaalde straal te kunnen weergeven.
  • Uw tijdszone en locale worden verwerkt om de juiste tijd en taal voor u te kunnen weergeven.
  • Om uw account te beveiligen, wordt uw IP-adres verwerkt.

  Deze persoonsgegevens zijn nodig voor de (beoogde) uitvoering van een overeenkomst. Zonder deze gegevens kunnen wij de overeenkomst niet aangaan en u niet inzetten als proefpersoon. Bovendien vragen wij vooraf toestemming aan u voor het verwerken van deze gegevens.

  Onderzoeksdoeleinden: bijzondere gegevens
  Daarnaast worden bepaalde gegevens gevraagd voor onderzoeksdoeleinden, om te zien of u een match bent met het betreffende onderzoek en om het onderzoek uit te kunnen voeren. Dit zijn onder andere persoonsgegevens met betrekking tot uw geslacht, leeftijd, etniciteit, opleidingsniveau, medicijngebruik, vruchtbaarheid, lengte en gewicht, alcoholgebruik, rookgedrag en andere medische en/of gezondheidsgegevens.

  Een groot deel van deze gegevens zijn bijzondere gegevens in de zin van de AVG. Omdat dit gevoelige gegevens zijn, gaan wij er zorgvuldig mee om. Deze gegevens worden alleen verwerkt met uw uitdrukkelijke toestemming.

  Met wie delen we uw persoonsgegevens?
  Uw persoonsgegevens kunnen verstrekt worden aan derden die ten behoeve van Link2Trials een deel van de verwerking op zich zullen nemen. Zo maken wij gebruik van een externe partij die zorgt voor dedicated hosting van de persoonsgegevens. Deze partij is gecertificeerd om medische gegevens op te slaan. Deze partijen is een verwerker, in de zin van de AVG.

  Nadat u zich heeft ingeschreven voor een specifieke studie of een specifiek project, worden uw persoonsgegevens gedeeld met onderzoeksinstellingen, die al dan niet contact met u zullen opnemen om deel te nemen aan onderzoeken of studies.

  Wij verifiëren vooraf of deze instellingen erkende instellingen zijn en zich daarmee houden aan de nationale wet- en regelgeving. Deze partijen krijgen toegang tot de persoonsgegevens van hun studies. Uw persoonsgegevens worden in principe alleen doorgegeven aan onderzoeksinstellingen binnen het land waar u woonachtig bent.

  Beveiliging persoonsgegevens
  Wij hebben passende technische maatregelen genomen om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of andere vormen van onrechtmatige verwerkingen. Deze maatregelen zorgen voor een beveiligingsniveau dat past bij de gegevens die wij verwerken. Wij zorgen ervoor dat het account gebruik maakt van een beveiligde/gecodeerde SSL-verbinding. Daarnaast maken wij gebruik van twee-factor-authenticatie en zorgen wij voor encryptie van uw wachtwoord.

  Cookies
  Voor een zo goed mogelijke werking van deze website en om de inhoud van advertenties af te stemmen op uw voorkeuren worden cookies gebruikt.

  Een cookie is een klein bestandje dat door onze website wordt meegestuurd en door uw browser op randapparatuur wordt geplaatst. De informatie die in de cookie is opgeslagen kan naar onze website teruggestuurd worden, wanneer u de website opnieuw bezoekt. Meer informatie over cookies kunt u vinden op de website van ConsuWijzer: [https://www.consuwijzer.nl/telecom-post/internet/privacy/uitleg-cookies].

  Advertentiecookies
  Om advertenties beschikbaar te stellen, worden via deze website cookies van Facebook geplaatst (Facebook Audiences (Lookalike,Custom), Facebook Impressions en Facebook Pixel,Facebook Retargeting). Deze cookies zorgen onder andere ervoor dat voor u relevantere advertenties worden weergegeven. Meer informatie over de cookies van Facebook vindt u hier: [https://www.facebook.com/policies/cookies/].

  Om advertenties beschikbaar te stellen, worden via deze website cookies van Snapchat geplaatst (Snapchat Audiences (Lookalike, Custum), Snapchat Impressions en Snapchat Pixel, Snapchat Retargeting). Deze cookies zorgen onder andere ervoor dat voor u relevantere advertenties worden weergegeven. Meer informatie over de cookies van Snapchat vindt u hier: [https://www.snap.com/en-US/cookie-policy/].

  Analytische cookies
  Om te weten hoe bezoekers deze website gebruiken, zodat wij het gebruik van de website kunnen optimaliseren, gebruiken wij analytische cookies. Daarom worden via deze website cookies van Google Analytics geplaatst. Meer informatie over het beleid van Google Analytics kunt u hier vinden: [https://www.google.nl/intl/nl/policies/privacy/].

  Social media
  We willen het voor u graag zo gemakkelijk mogelijk maken om de content van onze website te delen via social media. Dit kan door middel van een aantal social media buttons. Om het delen van informatie via deze social media-kanalen mogelijk te maken, wordt de AddThis cookie geplaatst. Meer informatie over het privacybeleid van AddThis vindt u hier: [http://www.addthis.com/privacy/privacy-policy].

  Om het delen van informatie via Facebook mogelijk te maken, worden bovendien verscheidene Facebook cookies geplaatst, waaronder Facebook Connect, Facebook Social Plugin en Facebook Social Graph.

  Links
  Op deze website zult u links en social media buttons naar externe websites aantreffen. Door op een link of social media button te klikken gaat u naar een website buiten deze website. Het kan zijn dat deze externe websites gebruik maken van cookies. Graag verwijzen wij hiervoor naar de cookie- of privacyverklaring van de betreffende website.

  Bewaartermijn
  Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk voor het doel waarvoor ze zijn ontvangen.

  Uw persoonsgegevens worden in principe bewaard totdat u uw account bij ons opzegt. Op het moment dat u uw account opzegt, worden de persoonsgegevens binnen uiterlijk 72 uur verwijderd.

  Inactieve accounts vragen wij per e-mail om hun account weer te activeren. Persoonsgegevens in accounts die al langer dan 10 jaar niet actief zijn, worden na deze termijn verwijderd.

  De bovenstaande termijnen gelden, tenzij er voor ons verdere wettelijke verplichtingen bestaan om de gegevens langer te bewaren en/of beschikbaar te houden.

  Rechten
  U heeft het recht op inzage in uw persoonsgegevens en het recht om uw persoonsgegevens te rectificeren. Als u wil weten welke persoonsgegevens wij van u verwerken, dan kunt u een schriftelijk inzageverzoek doen. Mochten uw gegevens onjuist, onvolledig of niet relevant zijn, dan kunt u ons schriftelijk verzoeken om uw gegevens te wijzigen of aan te vullen.

  Wanneer u ons toestemming heeft gegeven om bepaalde gegevens van u te verwerken, dan heeft u altijd het recht om deze toestemming in te trekken. Het intrekken van deze toestemming doet geen afbreuk aan de rechtmatigheid van onze gegevensverwerking op basis van uw toestemming, die plaatsvond vóór deze intrekking.

  Daarnaast heeft u een recht op het wissen van uw persoonsgegevens, een recht op het beperken van de verwerking en een recht om tegen de verwerking bezwaar te maken. Bovendien heeft u recht op het overdragen van, of het overdraagbaar maken van uw gegevens. Ook hiervoor kunt u een schriftelijk verzoek doen.

  Onder schriftelijk wordt ook verstaan een e-mail. U kunt uw verzoek aan ons e-mailen via helpdesk@link2trials.com. Wij zullen uw verzoek binnen 4 weken in behandeling nemen.

  U heeft daarnaast het recht om een klacht in te dienen over de manier waarop wij met uw gegevens omgaan. Deze klacht kunt u indienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.

  Wijzigingen
  Wij behouden ons het recht voor wijzigingen in deze privacyverklaring aan te brengen. De wijzigingen treden in werking op het aangekondigde tijdstip van inwerkingtreding.